Llegar a la raíz del dolor post-LASIK

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Dra. Anat Galor, MD, Miami

Cada vez que realizamos una cirugía que involucra la córnea, estamos afectando los nervios corneales, ya sea con LASIK, queratectomía fotorrefractiva (PRK), extracción de cataratas o cualquier otro procedimiento. La mayoría de los nervios de los pacientes son resistentes y pueden recuperarse del trauma de la cirugía. Sin embargo, por razones que no son plenamente comprendidas, algunos pacientes experimentan síntomas persistentes de malestar después de la cirugía. Éstos se describen, a menudo, como sequedad crónica, ardor, dolor, sensibilidad y extrema sensibilidad a la luz. En el pasado, hemos agrupado estos síntomas bajo el rótulo de «ojo seco», pero más recientemente, hemos reconocido que éstos se caracterizan mejor como un reflejo de dolor neuropático, una forma distinta de dolor ocular.

Lamentablemente, la mayoría de los cirujanos no consideran, o al menos, no exploran plenamente la posibilidad del dolor neuropático. Tendemos a centrarnos en el medio ambiente y no en los nervios, es decir, agotamos todos los medios de diagnóstico de diversas formas de enfermedades de la superficie ocular, en una infructuosa búsqueda que conduce en última instancia a la continua incomodidad de nuestro paciente.

Para ayudar a evitar este dilema después del LASIK, analizaré cómo evaluar las causas nociceptivas como fuente de dolor y luego, la manera de pasar a pensar en las causas neuropáticas, centrándome en diagnosticar y tratar a estos pacientes de manera adecuada y derivarlos hacia una atención especializada. Siempre que sea mejor hacerlo.

Más allá del ojo seco

Aunque no abarca el tipo de dolor que sienten los pacientes debido a la escleritis y otras afecciones, la palabra «dolor» en este contexto nos recuerda que estas sensaciones desagradables resultan de la activación del nervio. Los nervios pueden activarse debido a condiciones ambientales adversas, como la baja producción de lágrimas o el cierre incompleto de los párpados, y a esto lo llamamos dolor nociceptivo. Los nervios también se pueden activar de manera inapropiada porque son disfuncionales; esto es lo que llamamos dolor neuropático.

 Los datos disponibles sugieren que aproximadamente del 20% al 55% de los pacientes refieren síntomas oculares persistentes (que duran por lo menos seis meses posoperatorios) después de la cirugía LASIK. (1) Sin embargo, es importante tener en cuenta que la mayoría de las personas califican la intensidad de la sequedad, como leve e informan que, en general, están satisfechos con los resultados de sus procedimientos (Ver imagen 1).

Los cirujanos consideran naturalmente las enfermedades de la superficie ocular como la fuente de los síntomas de sequedad, ardor, dolor y sensibilidad en los pacientes post-LASIK. En 2015, sin embargo, profundizamos en este tema mediante la realización de una revisión multidisciplinaria de los datos disponibles. Lo que encontramos fue que la frecuencia y el curso de los síntomas oculares persistentes después de LASIK fueron similares a la epidemiología del dolor posoperatorio persistente después de otras cirugías.

La hipótesis de que la plasticidad neuronal patológica, tanto en los nervios periféricos como centrales, fue la etiología subyacente del dolor ocular en algunos individuos después de la cirugía. (2) De hecho, esta hipótesis es coherente con resultados similares en la literatura de ojo seco.(3) Por tanto, es probable que muchos pacientes post-LASIK con síntomas crónicos de sequedad, padezcan de disfunción del nervio como una causa subyacente de los síntomas. Esto probablemente explica la desconexión entre los síntomas informados por el paciente y los hallazgos evaluados objetivamente en la película lagrimal, también observados en otras poblaciones de «ojo seco», fuera del ámbito de la cirugía refractiva.

Así que la pregunta principal es la siguiente: cuando los pacientes continúan regresando con molestias oculares, meses después del LASIK, ¿qué es exactamente lo que hace sufrir sus nervios? ¿Se trata del dolor nociceptivo, del dolor neuropático o de ambos?

Un examen completo de la superficie ocular es vital para llegar al diagnóstico correcto. Esto debería incluir un cuestionario de síntomas para determinar el origen de las quejas de sus pacientes. ¿Se trata de sequedad, ardor o sensibilidad al viento y la luz? ¿O se debe a la fluctuación de la visión?

El siguiente paso es completar un examen que se centre en las causas nociceptivas del dolor, buscando anomalías anatómicas y en la película lagrimal. Algunos hallazgos anormales son fáciles de diagnosticar, como la baja producción de lágrimas o un pterigión. Otros son más difíciles. Las causas de dolor ocular crónico que con frecuencia se pasan por alto incluyen entropión espástico, lagoftalmos y erosiones recurrentes.

Diagnóstico del dolor neuropático

El dolor corneal neuropático puede surgir del daño tisular y de la inflamación de la superficie ocular, asociada con el trauma quirúrgico. El daño primero causa cambios en la estructura y función de los nervios periféricos (sensibilización periférica) pero con el tiempo, los nervios centrales también pueden verse afectados (sensibilización central), con la amplificación del dolor resultante, mayor conciencia del dolor y expansión del dolor más allá del sitio inicial de la lesión.(3) La falta de comprensión del dolor neuropático corneal, combinada con signos clínicos mínimos o ausentes, ha hecho que el diagnóstico de la afección sea un desafío para la mayoría de los oftalmólogos.  (4,5) Así que:

¿Cuándo se debe considerar el dolor neuropático como causa de los síntomas?
• Cuando los síntomas están fuera de proporción con respecto a los hallazgos del examen clínico;
• cuando el dolor persiste después de la aplicación de un anestésico tópico; y/o
• si los síntomas persisten a pesar de la optimización de la superficie ocular con las terapias tradicionales de «ojo seco».

Un diagnóstico que se centra en el dolor neuropático, generalmente se basa en la historia clínica, los síntomas y los hallazgos del examen. Síntomas específicos, tales como ardor y sensibilidad al viento y la luz, están más alineados con el dolor neuropático. (6) Otras partes del examen incluyen pruebas de dolor persistente después de la anestesia (por ejemplo, la prueba de provocación con proparacaína). Un resultado positivo indica que el dolor surge de los nervios centrales o de los nervios periféricos en otros lugares (como la órbita) y no de la superficie ocular.

Se puede utilizar la microscopia confocal in vivo, para evaluar la anatomía de los nervios de la córnea. Una limitación de esta herramienta es que la densidad de los nervios de la córnea es a menudo persistentemente baja después de LASIK, tanto en aquellos con dolor, como sin dolor ocular. Un grupo de investigadores descubrió que la presencia de micro neuromas (terminación abrupta del nervio con un bulbo terminal) era el mejor indicador de diagnóstico del dolor neuropático corneal.(7) También se puede usar la estesiometría corneal (mediante un aplicador con punta de algodón, tejido o hilo dental) para evaluar cualitativamente la sensibilidad corneal. Las personas con dolor neuropático, a menudo tienen una sensibilidad anormal, que puede disminuir o aumentar. (3)

Una vez que concluya que la disfunción nerviosa puede ser un componente del dolor, prepárese para moverse en una dirección diferente. Como alguien que dirige la clínica de dolor ocular en el Hospital de Administración de Veteranos en Miami y que colabora con especialistas en dolor en la Universidad de Miami, recomiendo que los cirujanos de LASIK remitan a estos pacientes para que reciban atención especializada. Tratar de atenderlos con éxito probablemente no sea la manera como los cirujanos refractivos desean pasar su tiempo. (Consulte en la tabla 1 titulada «Expertos en dolor ocular que pueden ser de ayuda» para obtener un listado de centros de consulta).

Para un paciente típico post-LASIK, por ejemplo, una persona saludable de 30 años, puede estar lista para ser referida en unas pocas semanas. Pero si el paciente tiene más de 60 años y presenta una enfermedad de la superficie ocular en forma de inflamación, baja producción de lágrimas o tiempo de ruptura lacrimal rápido, es posible que desee tratar el ambiente poco saludable durante más tiempo, antes de centrarse en las causas neuropáticas.

Junto con los tratamientos estándar para el ojo seco, para la insuficiencia lagrimal, la disfunción de la glándula meibomiana, la inflamación y problemas relacionados, puede probar las lágrimas séricas autólogas antes de derivar a uno de estos pacientes. Estos abordan los componentes nociceptivos y neuropáticos del dolor. (8,9) Las lágrimas séricas se hacen de la sangre de un paciente y se diluyen en solución salina estéril o ácido hialurónico. Las lágrimas pueden introducir factores de crecimiento nervioso y epitelial a la superficie corneal, ayudando tanto a restaurar la salud del epitelio y mejorar la función anormal de los nervios periféricos. Si los síntomas del paciente continúan después de haber probado este tratamiento, el paciente puede necesitar terapia del dolor neuropático por fuera del dominio típico de la oftalmología. (Ver imagen 2)

Siguientes pasos

En la ausencia de estudios epidemiológicos, no tenemos ninguna incidencia documentada del dolor neuropático corneal. (Anecdóticamente, puedo calcular que la cantidad de pacientes con dolor ocular severo después de LASIK puede ser menor de 1.000 a nivel nacional, cada año). Tampoco contamos con tratamientos aprobados por la FDA para el dolor de nervio en la córnea. Mi terapia de inicio incluye medicamentos orales que se usan comúnmente para tratar el dolor nervioso fuera del ojo, como la gabapentina (Neurontin) y la pregabalina (Lyrica). (10).

Comienzo con gabapentina a una dosis de 300 mg q.h.s. y ajusto lentamente a una dosis de 600 a 900 mg t.i.d, según los efectos clínicos. Para la pregabalina, empiezo con una dosis de 75 mg q.h.s y ajusto a 150 mg b.i.d. Ambos medicamentos deben ser ajustados para evitar insuficiencia renal. Los medicamentos pueden alterar inicialmente el raciocinio, haciendo que los pacientes se sientan «apagados» o «borrachos». Sin embargo, después de unas pocas semanas, este efecto disminuye y los medicamentos son generalmente bien tolerados. Si estos medicamentos resultan efectivos, generalmente los continuamos durante dos o tres años y luego intentamos valorar a los pacientes por fuera de esta terapia.

En nuestro centro del dolor, tratamos a estos pacientes de forma integral. Encontramos que los pacientes que tienen síntomas de dolor ocular después de la cirugía, a menudo sufren otras condiciones de dolor, como fibromialgia o migraña. Siempre obtenemos un historial médico completo e intentamos alinear nuestros tratamientos para abarcar todas las quejas de dolor.

También encontramos que el dolor de muchos pacientes incluye un componente emocional o psiquiátrico. (11) El dolor ocular crónico, típicamente causa mucha ansiedad. Por lo tanto, si vemos una respuesta parcial a la pregabalina y la gabapentina, siempre que el paciente no tenga enfermedad hepática, a menudo agregamos duloxetina (Cymbalta), un medicamento con propiedades antidepresivas y ansiolíticas que también se usa para tratar la neuropatía periférica. Comenzamos con una dosis de 20 mg q.d. y ajusto a 60 mg q.d. También trabajamos con psicólogos del comportamiento cognitivo para ayudar a los pacientes a desarrollar mecanismos activos de afrontamiento. (12) Otros centros han tenido éxito con los antidepresivos tricíclicos orales y la naltrexona en dosis bajas, pero no tengo experiencia personal con estas terapias para el dolor ocular postLASIK. Además, según sea necesario, le pediremos al especialista habitual en dolor de nuestra institución que recomiende terapias que podamos usar.

Cuando la terapia falla

No todo el mundo responde a estas medidas. Si es necesario, tomamos prestadas técnicas especializadas en dolor, que se centran en el nervio trigémino para determinar si podemos cambiar la señalización del ojo.Un enfoque es inyectar los nervios perioculares (supraorbital, supratroclear, infratroclear e infraorbital) con 4 ml de bupivacaína al 0,5% mezclada con 1 ml de 80 mgmL de acetato de metilprednisolona. (10) Utilizamos bloques del nervio de forma diagnóstica para determinar si el dolor de un paciente está parcialmente mediado por los nervios periféricos no dañados, y los usamos terapéuticamente para aliviar el dolor. Las inyecciones de toxina botulínica A, aprobadas por la FDA para la migraña crónica, también son opcionales, destinadas a modular las vías neuronales del trigémino que son compartidas con el dolor de migraña. (13) (Ver imagen 3)

Un tratamiento no invasivo que está ganando aceptación generalizada es el uso de unidades de estimulación nerviosa eléctrica transdérmica, un enfoque tomado de nuestros colegas en neurología. Hemos adaptado el uso de Cefaly, una unidad TENS utilizada en la población de migraña para el tratamiento del dolor ocular. (14) Cefaly ha sido utilizado para abortar las migrañas y, en los estudios, ha reducido el uso de medicamentos abortivos tales como sumatriptán hasta en un 50%. Además, Cefaly se puede utilizar como una medida preventiva para reducir la frecuencia de los días de dolor de cabeza por mes. El pequeño dispositivo cabe en la frente, y el paciente solo necesita usarlo durante 20 minutos antes de ir a la cama cada noche. Todavía se necesitan estudios para confirmar su eficacia en el dolor ocular. Sin embargo, nuestros pacientes suelen decir que les gusta el dispositivo, que pueden integrarlo en sus rutinas y que subjetivamente dicen que ayuda a reducir su dolor neuropático.
Muchos enfoques

Como se puede ver, abordar el dolor corneal neuropático después de LASIK no es una ciencia exacta. Ninguna terapia es perfecta porque muchos factores impulsan los síntomas en el dolor crónico. La clave del éxito es no quedarse atascado cuando sus intentos para tratar el dolor nociceptivo no producen resultados. He descubierto que a los pacientes con síntomas neuropáticos les va mejor si se planifica el tratamiento adecuado de manera oportuna. Cuanto más eficientemente se aborde este tipo de dolor, menos probable es que se vuelva persistente, al menos en mi experiencia, aunque no tenemos datos que respalden esta conclusión.

Podemos esperar razonablemente una mejora gradual en su comodidad, separándolos de los medicamentos en dos o tres años. No hay ninguna razón para que estos pacientes sufran tanto como les sucede a algunos.

1. Ambrósio R Jr, Tervo T, Wilson SE. LASIK-associated dry eye and neurotrophic epitheliopathy: Pathophysiology and strategies for prevention and treatment. J Refract Surg 2008;24:4:396-407. 
2. Levitt AE, Galor A, Weiss JS, et al. Chronic dry eye symptoms after LASIK: Parallels and lessons to be learned from other persistent post-operative pain disorders. Mol Pain 2015;11:21. 
3. Galor A, Moein HR, Lee C. Neuropathic pain and dry eye. Ocul Surf 2018;16:1:31-44. 
4. Rosenthal P, Borsook D, Moulton EA. Oculofacial pain: Corneal nerve damage leading to pain beyond the eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2016;57:13:5285-5287.
5. Galor A, Levitt RC, Felix ER, et al. Neuropathic ocular pain: An important yet underevaluated feature of dry eye. 2015;29:3:301-312. 
6. Kalangara JP, Galor A, Levitt RC, et al. Burning eye syndrome: Do neuropathic pain mechanisms underlie chronic dry eye? Pain Med 2016;17:4:746-55.
7. Dieckmann G, Goyal S, Hamrah P. Neuropathic corneal pain: Approaches for management. Ophthalmology 2017 Nov;124:11S:S34-S47. 
8. Aggarwal S, Kheirkhah A, Cavalcanti BM. Autologous serum tears for treatment of photoallodynia in patients with corneal neuropathy: Efficacy and evaluation with in vivo confocal microscopy. Surf 2015;13:1:31250.
9. Aggarwal S, Colon C, Kheirkhah A, Hamrah P. Efficacy of autologous serum tears for treatment of neuropathic corneal pain. Ocul Surf 2019;17:3:532-539.
10. Small LR, Galor A, Felix ER, et al. Oral gabapentinoids and nerve blocks for the treatment of chronic ocular pain. Eye Contact Lens 2019; Jun 14. [Epub ahead of print] 
11. Crane AM, Levitt RC, Felix ER, Sarantopoulos KD, McClellan AL, Galor A. Patients with more severe symptoms of neuropathic ocular pain report more frequent and severe chronic overlapping pain conditions and psychiatric disease. Br J Ophthalmol 2017;101:2:227-231.
12. Patel S, Felix ER, Levitt RC, Sarantopoulos CD, Galor A. Dysfunctional coping mechanisms contribute to dry eye symptoms. J Clin Med 2019 Jun 24;8:6.

Expertos en dolor ocular que pueden ser de ayuda[/caption