Los señores de los anillos: la derrota de la miosis

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Christine Leonard,

editora asociada Review of Ophthalmology (inglés).

Los anillos de expansión pupilar no están fabricados por Elven, pero son herramientas poderosas para combatir la
miosis intraoperatoria.

Las pupilas pequeñas han planteado tradicionalmente un reto a los cirujanos. La miosis durante la cirugía de cataratas limita la visualización, dificulta el acceso a la catarata y aumenta las posibilidades de daño del iris.1 Los pacientes pueden experimentar mayores niveles de inflamación posoperatoria del iris y defectos del iris, que a veces pueden conducir a trastornos visuales o fotofobia1,2. El aumento de la pérdida vítrea también ha sido asociado con pupilas mal dilatadas, así como con ruptura capsular posterior, forma irregular de la pupila y material de cristalino retenido.2 Afortunadamente, los dispositivos de expansión pupilar han eliminado las complicaciones, según los expertos. En este artículo, analizaremos la cirugía de cataratas de pupila pequeña y revisaremos algunos de los dispositivos más nuevos en el mercado que ayudan a hacer el procedimiento más manejable.

Algo del pasado

Antes del advenimiento de los dispositivos de expansión pupilar, las esfinterotomías y el estiramiento de las pupilas eran usados para controlar las pupilas pequeñas. “Solíamos estirar el iris con dos instrumentos o hacer incisiones en el esfínter del iris”, dice el Dr. Alan Malouf, cirujano de la University of Maryland Capital Region Surgery Center en Bowie y profesor clínico asociado de la Facultad de Medicina de la UM. “El contorno del iris se mantenía redondo, pero se perdía algo de movilidad”.

“Fue muy fácil en los días previos a los expansores pupilares atrapar el iris en el dispositivo faco”, dice el Dr. Michael Colvard, FACS, del Colvard-Kandavel Eye Center en Los Ángeles y profesor clínico de oftalmología en la Escuela de Medicina Keck de la USC. “Recuerdo haber visto ocasionalmente a pacientes con márgenes de pupilas tónicas y distorsionadas que claramente tenían un trauma intraoperatorio asociado con la cirugía de cataratas de pupilas pequeñas”, dice el Dr. Colvard. “Afortunadamente, esta complicación es poco común ahora”. Dice que ha visto una disminución significativa en la distorsión posoperatoria del iris desde que los dispositivos de expansión pupilar han llegado al mercado. “Los expansores pupilares han asumido uno de los desafíos más difíciles y preocupantes en la cirugía del segmento anterior, la pupila pequeña y constreñida, y han acabado con un problema”, dice el Dr. Colvard (Figura 1).

Figura 1. Anillo de Malyugin

Las causas de las pupilas pequeñas

Los bloqueadores alfa, el glaucoma, la pseudoexfoliación y Flomax pueden conducir a pupilas pequeñas, comenta el Dr. Malouf. Dice que no hay mucho que se pueda hacer preoperatoriamente si las pupilas no responden a las gotas dilatantes, excepto instilar unas gotas adicionales. Y en el caso de Flomax, dice, “No se recomienda que los pacientes detengan su Flomax antes de la cirugía. No hay punto en someter a alguien a la retención urinaria”.

La inflamación crónica del segmento anterior con o sin sinequias y el síndrome de iris flojo intraoperatorio, más frecuentemente asociado con el uso previo de antagonistas adrenérgicos alfa-1, también son causas comunes que producen una dilatación pupilar deficiente, agrega el Dr. Colvard. Indica que, si la dilatación de la pupila es subóptima después de midriáticos tópicos e intracamerales, recurre a dispositivos de expansión pupilar (Figura 2).

Figura 2. Expansor de iris Oasis.

Cirugía de cataratas con pupila pequeña

El Dr. Colvard comienza todos los casos con la instilación de 0,2 ml a 0,5 ml de una solución que contiene 1,5% fenilefrina. Si tiene un paciente que ha estado tomando bloqueadores alfa-1 pero la pupila se dilata ampliamente con midriáticos tópicos, dice que se siente cómodo procediendo después de inyectar también el midriático intracameral. “Estoy convencido de que esto ayuda enormemente a estabilizar la pupila y el iris”, dice, “incluso en casos potenciales del síndrome intraoperatorio del iris flácido (IFIS), siempre que la pupila se dilate mucho después de la midriática tópica”. Sin embargo, si la pupila se ve un poco “dudosa”, pongo expansores pupilares. Las pupilas que no se dilatan bien son las que tienden a bajar y actuar flojamente.

“En los ojos con pseudoexfoliación que se dilatan mal, trato de estirar la pupila, que a menudo se hialiniza”, continúa. “En los ojos con inflamación previa del segmento anterior, liso cualquier sinequia posterior, pero después de esto, si la pupila no se dilata muy bien, coloco un expansor pupilar” (Figura 3).

Figura 3. XpandNT Iris Speculum

Ganchos y anillos

“Todos los dispositivos de expansión pupilar son bastante similares”, señala el Dr. Malouf. Cada anillo está diseñado para expandir el iris empujándolo hacia el exterior, en contraste con ganchos de iris, que tiran del iris para dilatar la pupila. El diseño del anillo permite una distribución más uniforme de la tensión en el iris. “Los ganchos pueden ser un poco más estresantes”, comenta el Dr. Malouf. “Con los ganchos tienes que valorar la tensión, dando vueltas y tirando suavemente hasta que esté justo; no puedes entrar y tirar de ellos de una vez” (Figura 4).

Figura 4. I-Ring

Otra ventaja de los anillos de expansión de la pupila es que uno se mantiene dentro de su propia incisión, añade el Dr. Malouf. “Cada gancho requiere su propia incisión, pero con el anillo, no se necesitan incisiones adicionales”. El Dr. Malouf dice que casi siempre usa anillos de expansión pupilar si se necesita una dilatación adicional. Su elección del anillo depende de lo que está disponible en su centro de cirugía.

Aunque los anillos de expansión pupilar tienen ciertas ventajas sobre los ganchos, el Dr. Malouf no ve que reemplacen los ganchos de iris a corto plazo. Por ejemplo, si un paciente tiene constricción asimétrica o pupila postraumática, no usará un anillo. “Creo que siempre habrá un papel para los ganchos”, dice.

“La única instancia en la que prefiero usar ganchos de iris es cuando estoy haciendo un intercambio de LIO”, dice el Dr. Colvard. “Los ganchos de iris pueden colocarse para mantenerse fuera del camino durante un intercambio, y se puede “personalizar” la apertura de la pupila para permitir una mejor visualización en ciertas áreas críticas. Los ganchos de iris tardan más en posicionarse que los expansores intrapupilares, pero con los intercambios de LIO, encuentro que el tiempo está bien empleado”.

El Dr. Jeffrey Whitman, cirujano jefe del Key-Whitman Eye Center en Dallas, señala que los anillos de expansión pupilar tardan menos en insertarse y extraerse que los ganchos de iris. Aunque la diferencia horaria no es demasiado significativa, los expertos coinciden en que un método más rápido con menos incisiones puede ser muy útil. “La mayoría de las veces, voy a usar cuatro ganchos”, dice el Dr. Whitman. “Se necesita una cierta cantidad de tiempo y habilidad para colocar cada uno, y dependiendo de dónde lo coloque, un gancho podría interferir con su incisión de faco principal. Los ganchos son más útiles para mí, si solo necesito sacar un segmento del iris “.

Estas son algunas de las últimas ofertas en el campo de la expansión de pupilas.

XpandNT Iris Speculum

El XpandNT Iris Speculum (Diamatrix) es un anillo de alambre de nitinol soldado con láser de 0.003 pulgadas de diámetro biocompatible con bolsillos de 0.8 mm que acunan el borde del iris. XpandNT tiene ocho puntos de contacto, que según la compañía reduce el trauma del iris y da como resultado una pupila más circular después de la operación. Este anillo crea una abertura de 6,7 mm de dilatación casi circular, y Diamatrix dice que ofrece estabilidad para IFIS, un camino despejado para instrumentos y es intuitivo en la colocación y rotación (Figura 5).

Figura 5. El XpandNT Iris Speculum en posición en el iris.

Cada paquete viene con cuatro inyectores X1, cada uno precargado con un XpandNT Iris Speculum. El inyector de un solo uso presenta una cánula cónica para una incisión de 2.4 mm o mayor y una punta manipuladora de fácil liberación. (Los XpandNT de uso múltiple, aptos hasta para cinco usos, no están aprobados en los Estados Unidos). Las puntas del inyector están pulidas para proporcionar poca resistencia, y debido a esto, la compañía aconseja a los cirujanos que avancen el émbolo del inyector lentamente. Para retirar el dispositivo, Diamatrix recomienda la técnica de dos pasos del Dr. Daniel Bregman, la cual se puede consultar en youtu.be/xnas6g9KmsQ .

El Dr. Malouf aprecia el perfil delgado de XpandNT y la amplia dilatación que ofrece. Dice que tomarse su tiempo para insertar cuidadosamente el anillo vale la pena. “Debido a su tamaño y su estructura metálica, a veces una de las pestañas queda atrapada en el ángulo de la cámara anterior, y hay que sacarla”, dice. “Pero yo no lo veo como una desventaja importante. Es esencial que tenga una pupila lo más ancha posible para casos de cataratas muy duras o si necesita una gran capsulotomía “. Puede ver un video del Dr. Malouf utilizando el XpandNT en youtube.com/watch?v=AFnwThJjIN8.

Iris Expander

El Iris Expander (Oasis Medical), viene en anillos de 6.25 mm y 7 mm de diámetro y está hecho de un material de polipropileno con cuatro bolsillos que acunan el iris. El expansor de iris estéril desechable, de un solo uso, se vende en unidades de cinco y se implanta utilizando su propio inyector, que también es desechable. Oasis dice que Iris Expander proporciona midriasis estable durante la cirugía de cataratas sin necesidad de paracentesis adicionales. La capsulorrexis, la hidrodisección, la facoemulsificación y la inyección de LIO se pueden realizar con el dispositivo en su lugar, agrega la compañía.

El Dr. Whitman ha utilizado el Iris Expander en el pasado. Dice que espera que Oasis logre que el material plástico sea más suave y flexible en el futuro.

En una demostración en video de 2012, el Dr. Whitman señala que el Iris Expander puede pasar a través de una incisión de 2.4 a 2.6 mm. Ajusta el anillo con la ayuda de un gancho Sinskey y observa que “verá el borde del iris en la esquina después de la inserción de cada esquina del dilatador. Esto es normal; esto es lo que debería ver“. Para extraer el Iris Expander, el cirujano lo saca directamente de la cámara anterior a través de la incisión principal. En el video, el Dr. Whitman recomienda usar un instrumento tipo botón de collar para desenganchar el anillo y sacarlo.

La compañía también fabrica un manipulador de iris, de acero inoxidable, para Iris Expander. Es un instrumento de doble extremo con un gancho Sinskey en un extremo y un instrumento tipo botón de collar en el otro.

Puede ver el vídeo del Dr. Whitman utilizando el expansor del iris durante la cirugía de catarata aquí: youtube.com/watch?v=ea7fdK9TIxk.

Figura 6. Acoplando la tercera esquina del Iris Expander con un gancho Sinskey.

I-Ring

El I-Ring de Beaver-Visitec International ofrece un campo de visión de 6,3 mm para cataratas, glaucoma y cirugía de retina. Se vende en paquetes de seis, y cada unidad contiene un anillo y un inyector. El anillo de color verde, hecho de poliuretano, es descrito por la compañía como “suave, resistente y suave en el tejido.” BVI dice que su tono verde mejora la visibilidad y el contraste, y la altura del canal fijo ayuda a evitar la compresión y el pellizco del iris durante la inserción y extracción. Está diseñado para permanecer plano en la cámara anterior para proteger el endotelio corneal. BVI hace hincapié en que el I-Ring involucra el iris a 360 grados, eliminando incluso los puntos de tensión más pequeños.

El Dr. Whitman dice que aprecia la fácil inserción y retiro del I-Ring, que se puede lograr con el dispositivo inyector. “El plástico en el I-Ring es muy suave, y el material es flexible,” dice. Señala que nunca ha tenido una grieta o rotura del I-Ring en el ojo.

Algunos cirujanos han dicho que el I-Ring tiene un perfil alto, en comparación con otros anillos, pero el Dr. Whitman dice que esto solo importaría si el anillo se interpusiera en el procedimiento. “Disparo mi implante de lente a través de él, y hago faco con él allí”, dice. “No impide ninguno de mis procedimientos. Otra ventaja es que puedo usar un I-Ring sin alterar la cápsula, incluso si he realizado una capsulotomía anterior con láser de femtosegundo. Mucha gente piensa que es demasiado tarde colocar el anillo una vez que se haya hecho el femto porque está afectando el borde de la capsulotomía y la pupila al mismo tiempo “.

Puede ver un video del Dr. Malouf utilizando un I-Ring para un procedimiento de cataratas brunescente aquí: youtube.com/watch?v=ABM2zf6oJ5Y.

Figura 7. El I-Ring es retirado dentro de la cánula del inyector después de la cirugía de catarata para una fácil remoción.

Malyugin Ring 2.0

Diseñado por el Dr. Boris Malyugin, profesor de oftalmología en el S. Fyodorov Eye Microsurgery Complex en Moscú, el Malyugin Ring 2.0 (Tecnología microquirúrgica) está diseñado para ser más fuerte y más flexible que el modelo anterior. El anillo se denomina 2.0, no sólo porque es la segunda versión, sino también porque este nuevo modelo fue rediseñado para caber a través de una incisión en córnea clara de 2 mm. No hay tampoco ninguna necesidad de paracentesis adicionales. El anillo de un solo uso viene en dos tamaños, 6,25 mm y 7 mm, y se vende en unidades de seis. Es compatible con Osher/Malyugin Ring Manipulator 2.0. El anillo ofrece ocho puntos de contacto con el iris, formando una pupila casi circular.

“La suave expansión de este anillo es ideal para los casos en los cuales rasgar el esfínter del iris es un riesgo”, dice el Dr. Malouf. Añade que el anillo de Malyugin es “fácil de poner y fácil sacar”. Su característica favorita de este anillo es la suavidad de su material, que según él crea menos resistencia capsular anterior.

“Está hecho de sutura de polipropileno 5-0, que es lo suficientemente firme como para estabilizar la pupila y; sin embargo, flexible y suave con el tejido”, explica el Dr. Colvard. “Lo más importante es que tiene un perfil bajo. Funciona como un encanto”.

Para un video del Dr. Malyugin utilizando el anillo, visite Aao.org/clinical-video/malyugin-ring-2-0.

Figura 8. Con práctica, los cirujanos pueden directamente atrapar el margen pupilar con tres de los cuatro desplazamientos del Malyugin 2.0 durante la inyección del anillo. Luego, el Dr. Malyugin introduce un manipulador a través del puerto adyacente para liberar el siguiente desplazamiento desde el gancho inyector y posicionarlo en su lugar.

El Dr. Malouf informa no tener intereses financieros relevantes. El Dr. Colvard y el Dr. Whitman informan no tener intereses financieros relevantes, pero ambos afirman haber sido consultores de Oasis en el pasado.

Christine Leonard, editora asociada Review of Ophthalmology (inglés).