Queratotomía radial y LASIK: Un desafío en la cirugía de catarata con una sorpresa refractiva

La Asociación para Evitar la Ceguera en México I.A.P (APEC) comparte este caso clínico de un hombre de 53 años con antecedente de miopía alta tratada con queratotomía radial (QR). 

Autores: 

•  Dra. Claudia Cáceres – Giles
•  Dr. Emmanuel Cabrera Martínez
•  Dra Rocío Villaseñor García
• Dra. Marcela Peñaranda
• Dra. Alejandra Zapata 
• Dr. Kristian A. Vázquez 
• Dr. Guillermo de Wit Carter

Reporte de caso

Masculino de 53 años, antecedente de miopía alta tratada con queratotomía radial (QR), en dos ocasiones en ambos ojos, hace 20 años, seguido de queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK) en ojo derecho, hace 15 años. Presentaba disminución de la agudeza visual en ambos ojos, lentamente progresiva de predominio en ojo derecho. En la exploración clínica: 

Se diagnosticó catarata nuclear en ambos ojos y se propuso tratamiento quirúrgico con facoemulsificación e implante de lente intraocular (LIO), iniciando con OD. La longitud axial, medida por ultrasonido modo A de inmersión, fue de 33.60 mm en OD y 32.73 mm en OI. El poder del LIO se calculó utilizando Panacea, calculador en línea de la Sociedad Americana de Cirugía Refractiva y Catarata (ASCRS) y un promedio de las queratometrías obtenidas en Pentacam (Oculus, Wetzlar, Germany). Se eligió un LIO Monofocal AcrySof® IQ SN60WF de +14.50 dioptrías (D) para OD. Se realizó facoemulsificación, presentando ruptura de cápsula posterior (RCP), requiriendo vitrectomía anterior y colocación de LIO de tres piezas AcrySof® MA60AC de +14.00 D en sulcus.

En el seguimiento postoperatorio, a tres semanas, la agudeza visual (AV) fue 20/200 (Snellen) y agudeza visual mejor corregida (AVMC) 20/80, debido a una sorpresa refractiva hipermetrópica de +9.00 D. La anisometropía y aniseiconia resultante limitaron el uso de una corrección aérea, por lo que se decidió intentar la adaptación de lente de contacto rígido (LDC) sin éxito y, posteriormente, escleral sin lograr una adecuada calidad visual por alteración en la visión binocular asociada a la anisometropía. Dada la inconformidad del paciente, derivado de la sorpresa refractiva, a los 7 meses se propuso intentar colocación de LIO “Piggyback” versus recambio de LIO. Sin embargo, presentaba un anillo fibroso capsular, por lo que la decisión final se tomó en el transoperatorio. Se realizó disección del anillo fibroso, se luxó el LIO hacia cámara anterior y se retiró de forma plegada a través de un surco esclerocorneal. Finalmente, un LIO de tres piezas +24.00 D fue colocado en sulcus exitosamente; el poder del nuevo LIO fue calculado en Panacea, utilizando la opción de “recambio de LIO” y empleando las variables “defecto residual” y “poder de LIO actual”, obteniendo un cálculo de +24.61 D para emetropía. En el primer día postoperatorio, la de AV del OD fue 20/40 que mejoraba con estenopeico 20/20.

Revisión del tema

La cirugía refractiva (CR) permite disminuir la dependencia de lentes y mejorar la calidad de vida de los pacientes con ametropías. Sin embargo, con el paso del tiempo, la formación de catarata es inevitable, así como la necesidad de una cirugía para tratarla. El cálculo de LIO en pacientes miopes altos con antecedente de CR representa un desafío, debido principalmente a: 1) la capacidad limitada de medir con precisión el poder queratométrico de estas córneas, 2) la posición estimada del lente es difícil de determinar ya que, por lo general, se trata de pacientes con cámaras anteriores más profundas y longitudes axiales más largas, 3) las fórmulas convencionalmente usadas para calcular LIO se han relacionado a sorpresas refractivas hipermetrópicas y, 4) existe un mayor riesgo de complicaciones transquirúrgicas.

El antecedente de una queratotomía radial (QR) plantea una dificultad particular para los cálculos de LIO. La QR altera la curvatura corneal normal e incrementa la relación posterior: anterior, a diferencia de la cirugía refractiva con láser, en la cual disminuye esta relación 1. Además, la zona óptica suele ser inferior a 3.00 mm, lo que significa que la queratometría estándar mide la región que representa el punto de inflexión entre la córnea curva y la zona central indirectamente aplanada 2. Esto conduce a una sobreestimación del poder corneal y, en consecuencia, a un error refractivo hipermétrope después de la cirugía de catarata cuando se emplean fórmulas convencionales. También, las córneas post – QR tienen un astigmatismo irregular, con múltiples áreas curvas y planas, lo que hace difícil la determinación de un meridiano promedio plano y curvo. La implementación de fórmulas de última generación ha mejorado el cálculo de LIO en estos casos complejos. Tal es el caso de las fórmulas Haigis – L y Barret True K (con y sin historia refractiva, derivada de Barrett Universal II), las cuales han demostrado ser precisas en pacientes con QR3. El Pentacam (Oculus, Germany), genera un mapa “TrueNetPower” de la córnea y calcula un K equivalente llamado “Holladay”, que ofrece un promedio preciso del poder corneal de los 3 mm centrales que representa la zona óptica en estos pacientes 4, con lo que podría ser más acertado el poder corneal, a diferencia de la queratometría estándar que mide los 4 mm centrales.

Sin embargo, no existen estudios sobre cómo calcular el LIO en pacientes que tienen QR y además LASIK, solo existe un reporte de caso previo, donde se hipotetizó que se puede emplear la fórmula Haigis – L, utilizando solo la condición “post- LASIK” y, se puede omitir la condición “post – QR, obteniendo un resultado preciso 5.

Discusión

El primer paso en el manejo de sorpresas refractivas después de la cirugía de catarata es determinar las expectativas del paciente. Si se puede usar lentes, ya sea aéreos o LDC, debe de ser la primera opción. Es necesario dialogar con él acerca de la causa del error refractivo y porqué sucedió. Como en nuestro caso, que fue un presunto error atribuible a la estimación del poder corneal y de queratometrías, debido a un astigmatismo muy irregular ocasionado por las incisiones de las queratotomías radiales, aunado al LASIK, lo que ocasionó una córnea que en los 3 mm centrales tenía queratometrías que variaba de 57.5 D a 20.9 D, variable que impactó en la sorpresa refractiva. 

El recambio de LIO es una opción efectiva, sobre todo en errores refractivos >2 D, en donde se conoce la causa de dicho error, pero se recomienda realizarlo durante el periodo postoperatorio temprano (4 meses) antes de que la fibrosis ocurra. En nuestro paciente, fue posible realizarlo 7 meses después, aun cuando ya existía un anillo fibroso. La colocación de LIO “Piggyback” es una alternativa al recambio de LIO, sobre todo, cuando existe un alto riesgo, tal es el caso de un RCP o zonulopatías previas. Debido a las complicaciones a largo plazo asociadas a esta técnica como el síndrome de hipema – uveítis – glaucoma (HUG) y dispersión de pigmento, nuestro paciente se benefició de un recambio de LIO. 

Referencias

1.- Camellin M, Savini G, Hoffer K, Carbonelli M, Barboni P. Scheimpflug camera measurement
of anterior and posterior corneal curvature in eyes with previous radial keratotomy. J Refract
Surg 2012; 28: 275-9.

2.- Chen L, Mannis MJ, Salz JJ, Garcia-Ferrer FJ, Ge J. Analysis of intraocular lens power
calculation in post-radial keratotomy eyes. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 65-70

3.- Turnbull AMJ, Crawford GJ, Barrett GD. Methods for intraocular lens power calculation in cataract surgery after radial keratotomy. Ophthalmology 2020; 127(1): 45-51.

4.- Awwad ST, Dwarakanathan S, Bowman RW, et al. Intraocular lens power calculation after radial keratotomy: estimating the refractive corneal power. J Cataract Refract Surg 2007;33(6):1045–1050.

5.-Liu CF, Sun CC, Lin YH, et al. Intraocular lens power calculation after radial keratotomy and LASIK – A case report. Am J Ophthalmol Case Rep 2019; 15.